暫停醫(yī)保服務(wù)2016家、解除定點協(xié)議973家、行政處罰427家、移交司法機關(guān)175件，追回醫(yī)?；鸨窘鸺斑`約金7.5億元，這是市醫(yī)療保障局2019年以來交出的答卷。在今年上半年全國基金監(jiān)管工作綜合排名中，重慶市醫(yī)保局位列第二。
怎樣管好人民群眾的“救命錢”？如何履行醫(yī)保監(jiān)管職能？今年以來，市醫(yī)療保障局通過出臺實施嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為相關(guān)政策，建立打擊醫(yī)療保障基金反欺詐工作體系等改革任務(wù)，整體謀劃推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度機制創(chuàng)新、方式方法創(chuàng)新、技術(shù)手段創(chuàng)新，從而高標準打造醫(yī)療保障基金反欺詐中心。
制度創(chuàng)新
從根本上堵住醫(yī)?；稹芭苊暗温?/strong>
為了不讓醫(yī)?；鸪蔀樾碌摹疤粕狻保貞c首先謀劃的是推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系建設(shè)，從制度上堵住醫(yī)?；稹芭苊暗温薄?/p>
據(jù)了解，今年初，《重慶市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》被確定為市政府規(guī)章立法審議項目，目前正按程序進行立法?！吨貞c市醫(yī)療保障條例》作為市政府地方性法規(guī)立法調(diào)研項目，市醫(yī)保局已啟動相關(guān)調(diào)研工作，同時向市人大申報2021年立法預(yù)備項目。
為鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，加大對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的打擊力度，市醫(yī)保局聯(lián)合市財政局出臺了《重慶市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》，對查實的欺詐騙保行為給與最低500元、最高10萬元的舉報獎勵。
前不久，奉節(jié)縣醫(yī)保局就接到邵某舉報，稱該縣某中心衛(wèi)生院存在虛高收費、亂收費行為。接到舉報后，該縣醫(yī)保局立即進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院確實存在違反價格規(guī)定、虛增費用等違規(guī)情況。除了按該單位簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議給予追回違規(guī)費用，處理違約金外，按照《細則》，舉報人邵某獲得了1894.02元的獎勵。
此外，市醫(yī)保局還聯(lián)合市公安局出臺《關(guān)于做好欺詐騙取醫(yī)療保障基金案件移送工作的通知》，明確欺詐騙保案件移送違法金額從5000元起，推進行政執(zhí)法與刑事執(zhí)法的有效銜接，建立信息共享、溝通便捷、防范有力、查處及時的打擊欺詐騙保的綜合監(jiān)管機制。
此外，圍繞建立綜合監(jiān)管機制，市醫(yī)保局聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等四部門印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)檢驗檢查項目醫(yī)?；鹗褂脤ｍ椔?lián)合整治方案》和《醫(yī)療機構(gòu)血液透析、器官移植項目醫(yī)?；鹗褂脤ｍ椔?lián)合整治方案》，從2020年10月起到2021年1月，重點針對醫(yī)療機構(gòu)檢驗檢查項目費用增長較快、費用占比較大、檢驗檢查過度等問題，以及醫(yī)療機構(gòu)特病門診代開處方拿藥、倒賣藥品等違法違規(guī)行為開展專項整治。
方法創(chuàng)新
引入第三方力量開展核查
事實上，近年來，醫(yī)保監(jiān)管面臨諸多新情況、新問題，醫(yī)療違規(guī)的手段越來越隱蔽，部分醫(yī)療機構(gòu)開具大處方、陰陽處方、過度檢查、掛床住院、偽造材料等違規(guī)行為屢禁不止；有的以義診、贈物等方式降低入院指征，大量吸收參?；颊呷朐?；有的虛構(gòu)檢查化驗，將同一檢驗報告用于多人或者將同一化驗報告對應(yīng)多次檢化驗等。
“改革勢在必行，這需要我們在監(jiān)管方式方法上創(chuàng)新。”市醫(yī)保局基金監(jiān)管處處長田小剛說，重慶將全市劃分成8個片區(qū)，片區(qū)各區(qū)縣之間實行交叉檢查，采取不打招呼、直奔現(xiàn)場的飛行檢查方式，針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為進行重點打擊。
值得一提的是，我市還通過購買服務(wù)方式，引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方力量開展核查，有效充實基金監(jiān)管力量。今年上半年，市醫(yī)保局委托5家會計師事務(wù)所，對醫(yī)?；鹬Ц杜琶?0位的二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)開展第三方核查，共查出違規(guī)使用醫(yī)?；鹂傤~2700余萬元。
同輝會計師事務(wù)所的馬成玲就從蛛絲馬跡中發(fā)現(xiàn)了“漏洞”，經(jīng)過數(shù)據(jù)分析，她發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院上傳至醫(yī)保系統(tǒng)的是進口輸尿管支架，可該醫(yī)院的財務(wù)資料卻無法支撐其采購進口支架的數(shù)量，她又突擊檢查了這家醫(yī)院支架庫存，也沒發(fā)現(xiàn)結(jié)存的進口支架。
“再抽查病案，更加肯定了這家醫(yī)院存在以低價國產(chǎn)支架串換為高價進口支架的情況。”馬成玲說，經(jīng)查實，該院串換金額高達80余萬元。
“通過監(jiān)管方式方法的創(chuàng)新，使醫(yī)保基金治理效能得到有效提升。”市醫(yī)保局黨組書記蔣建國說。
技術(shù)手段創(chuàng)新
借助大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控“慧眼”
“48床的病人去哪了？去檢查身體了嗎？”12月3日晚上9點，開州某醫(yī)院醫(yī)保遠程查房開始。值班醫(yī)生戴上攝影頭進行夜查房，攝影頭的另一端連接著開州區(qū)醫(yī)保局智能場景監(jiān)控平臺大屏幕，通過生物特征識別技術(shù)，能迅速采集患者生物特征并驗證，看是否存在掛床住院等情形。很快，開州區(qū)醫(yī)保局執(zhí)法人員發(fā)現(xiàn)了問題，查處了一起掛床住院的案子。
“這是重慶開展的智能監(jiān)控示范點的一項應(yīng)用場景，是我們在醫(yī)?；鸨O(jiān)管技術(shù)手段上進行的一項創(chuàng)新舉措?！碧镄傉f，去年，國家醫(yī)保局將我市納入全國“醫(yī)保智能監(jiān)控示范點”建設(shè)范圍，重慶迅速啟動試點工作。目前，開州試點智能場景監(jiān)控平臺已接入40家公立醫(yī)院、10家民營醫(yī)院、64家村衛(wèi)生室、27家個體門診部、28家個體診所。該平臺利用生物特征識別、AI等新技術(shù)實現(xiàn)醫(yī)保遠程查房、住院率監(jiān)控、醫(yī)護交班查房、患者生物特征采集與驗證、病人治療進程監(jiān)控等10大場景應(yīng)用功能，為提升醫(yī)保監(jiān)管規(guī)范化、精準化和智能化水平提供有力支撐。
南岸區(qū)則試點應(yīng)用了醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，該系統(tǒng)與醫(yī)院相關(guān)系統(tǒng)連接，在發(fā)生不合理診療行為時，系統(tǒng)將實時“紅燈提示”。
據(jù)悉，目前重慶已啟動了重慶智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺建設(shè)，將實現(xiàn)對“經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)師、參保人”“事前、事中、事后”的全流程、全對象、全方位智能監(jiān)管。
（記者 李珩）
（稿件原載于2020年12月8日《重慶日報》）
