案件詳情
客戶Y先生在泰康人壽投保有醫(yī)療險，保單生效日2021年9月5日，年繳保費354元。
2023年7月6日至2023年7月14日，Y先生因臍尿管瘺在醫(yī)院接受治療，共計花費醫(yī)療費13000余元。
治療結束后Y先生向泰康提交了索賠申請。經審核，Y先生此次就診疾病為先天性畸形，屬條款責任免除，本次索賠拒付。
以案說險
保險條款您看懂了嗎？——先天性畸形
醫(yī)療險保險條款責任免除條款中包含先天性畸形、變形或染色體異常，先天性畸形、變形或染色體異常是指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版（ICD-10）確定。被保險人在醫(yī)院住院治療結束后，可至醫(yī)院病案室復印本次住院病案，在住院病案首頁，醫(yī)院會針對被保險人此次住院疾病填寫相應的ICD-10編碼，編碼屬于先天性畸形、變形或染色體異常范疇的疾病，則屬條款責免，保險公司按照條款規(guī)定不予賠付。
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